Splot Ramienny

Definicja

Uszkodzenia splotu ramiennego – rodzaje  i przyczyny

Konsekwencje uszkodzenia splotu ramiennego

Leczenie chirurgiczne

Definicja:

Splot ramienny (łac. plexus brachialis) jest grupą pięciu głównych nerwów przewodzących sygnały ruchu i czucia do mięśni kończyny górnej (szyi, barku, ramienia, łokcia, nadgarstka, dłoni i palców, również do niektórych mięśni tułowia). Nerwy splotu ramiennego wychodzą z rdzenia kręgowego na wysokości kręgów  szyjnych C5, C6, C7, C8 i piersiowego Th1, niekiedy w skład splotu dołącza nerw szyjny z poziomu C4 oraz drugiego kręgu piersiowego Th2. Nerwy te łącząc się tworzą pień górny (C5 i C6), środkowy (C7) i dolny (Th1)  splotu ramiennego. Pnie dzielą się na gałęzie nerwowe, które z kolei dzielą się na nerwy krótkie i długie. Wyróżniamy część nadobojczykową i część podobojczykową splotu ramiennego.

W zależności od miejsca, rodzaju i stopnia uszkodzenia nerwów, odpowiadające im mięśnie ulegają porażeniu, co demonstrowane jest niemożnością wykonania ruchu czynnego kończyną górną  lub jego ograniczenie.  Jednocześnie występuje zaburzenie czucia w miejscach, za który odpowiada uszkodzony nerw. Uszkodzenie splotu ramiennego może dotyczyć jednej lub obu kończyn górnych.

Uszkodzenia splotu ramiennego – rodzaje i przyczyny

Uszkodzenie splotu ramiennego jest uszkodzeniem nerwów. Objawy, jakie temu towarzyszą to wiotka ręka, brak kontroli mięśni ramienia, dłoni i nadgarstka, brak czucia ramienia lub samej dłoni.

Wyróżnia się cztery rodzaje uszkodzenia nerwów (poniżej ryc.):

– rozciągnięcie nerwu bez jego uszkodzenia (2),

w tym przypadku, najczęściej w ciągu 3-4 miesięcy, następuje samoistny powrót funkcji kończyny;

– utworzenie się tkanki bliznowatej wokół uszkodzonego nerwu (3), 

tkanka powoduje ucisk i uniemożliwia przesyłanie bodźców ruchowych do mięśnia;

– przerwanie nerwu, poza rdzeniem kręgowym (4),

zarówno przy przerwaniu nerwów i wyrwaniu nerwów z rdzenia kręgowego i przerwaniu nerwów może wystąpić Zespół Hornera (objawiający się miedzy innymi zwężoną powieką). W zależności od stopnia uszkodzenia dziecko może wymagać interwencji neurochirurgicznej.

– wyrwanie nerwu z rdzenia kręgowego – awulsja (5),

powstaje wówczas totalna wiotkość kończyny górnej. W tym przypadku konieczny jest zabieg neurochirurgiczny. Zdarza się, że mimo interwencji chirurgicznej i w późniejszym czasie ortopedycznej, powrót sprawności nie następuje.

W zależności od umiejscowienia uszkodzenia wyróżnia się cztery typy:

1. porażenie górne (typ Erba)

Dotyczy poziomu C5, C6 (występuje w ok. 60% przypadków) – jest to uszkodzenie pnia górnego, który odpowiada za ruchy górnej części ręki tj. barku i przedramienia.

2. porażenie całkowite (typ Erba – Duchenne’a – Klumpke)

Uszkodzenie dotyczy splotu na poziomie od C5 – Th1. Jest określane jako uszkodzenie całkowite. Statystyki podają, że jest to najcięższe uszkodzenie i rokowania są złe, zwłaszcza odzyskania sprawności ręki. Porażeniu całkowitemu towarzyszy znaczne skrócenie i pomniejszenie kończyny i ręki oraz Zespół Hornera.

3. porażenie środkowe (typ Duchenne’a)

Bardzo rzadko występujące samodzielnie, dotyczy nerwu z poziomu C7 i najczęściej towarzyszy typowi górnemu lub dolnemu.

4.  porażenie dolne (typ Dejerine – Klumpke)

Uszkodzenie na poziomie C8 – Th1 (występuje najrzadziej w ok. 5%) – jest to uszkodzenie pnia dolnego, który odpowiada za dolną część kończyny  górnej tj. rękę i nadgarstek. Przy tym typie uszkodzenia zwykle występuje tzw. Zespół Hornera – opadanie powieki, zwężenie źrenicy po stronie uszkodzenia i zapadnięcie gałki ocznej (zdjęcie).
Objawiająca się niepełnosprawność kończyny górnej, w wyniku uszkodzenia splotu ramiennego, może być różna w zależności od stopnia, rodzaju i typu uszkodzenia. W jakim stopniu dziecko odzyska sprawność ręki zależy więc głównie od stopnia uszkodzenia. Pomimo, że przypadki wydają się podobne, to trzeba pamiętać, że każdy jest inny.

Przyczyny uszkodzenia:

Uszkodzenie splotu ramiennego może być wynikiem urazu mechanicznego w czasie akcji porodowej oraz na skutek wypadku komunikacyjnego (samochodowy, motocyklowy, rowerowy) i innych sytuacji sprzyjających urazowi splotu. Okołoporodowe uszkodzenie splotu ramiennego, opisane po raz pierwszy w 1779 roku przez Williama Smellie, jest jednym z częstszych urazów mechanicznych spowodowanych próbą wyewakuowania dziecka, u którego wystąpiło zaklinowanie się barków po urodzeniu się główki noworodka. Sytuacja ta znana jest pod terminem „dystocja barkowa” i występuje dość często. Uniemożliwia ona naturalne zakończenie porodu i wymaga od lekarzy zastosowania różnych manewrów i użycia siły, przy wyciąganiu dziecka za głowę lub ramię, aby jak najszybciej zakończyć poród. Zbyt długi okres porodu może doprowadzić do niedotlenienia płodu, co stwarza istotne zagrożenie dla zdrowia, a nawet życia dziecka i matki.

Stosowane w czasie porodu silne pociąganie lub ruchy główką (zginanie i skręcanie) mogą doprowadzić do przejściowego lub trwałego uszkodzenia splotu ramiennego.

Najczęściej uszkodzenie górnych korzeni nerwowych jest spowodowane zginaniem lub rozciąganiem szyi noworodka, natomiast uszkodzenie korzeni dolnych występuje przy wyciąganiu uwięźniętej ręki ponad główkę noworodka. Jakkolwiek, najczęstszą przyczyną „dystocji barkowej”, wymagającą zewnętrznej interwencji, jest duża waga urodzeniowa dziecka /niezgodność czaszkowo-miedniczna/, ale również dzieci z mniejszą wagą urodzeniową i wcześniaki mogą doznać uszkodzenia splotu ramiennego, dotyczy to też niekiedy dzieci urodzonych cesarskim cięciem. Uszkodzenie splotu może być również wynikiem ucisku wewnątrz macicy.

Inne przyczyny sprzyjające uszkodzeniu to:

1. nieprawidłowe ułożenie płodu w czasie porodu,

2. nadmierne odgięcie główki od barku,

3. ucisk splotu między obojczykiem a pierwszym żebrem i wyrostkiem poprzecznym C5-C6,

4. okręcenie pępowiną,

5. przedłużający się poród,

6. złamanie obojczyka,

7. złamanie kości ramiennej,

8. kręcz szyi,

9. procesy zapalne.

 Leczenie  chirurgiczne

Uszkodzenie splotu ramiennego,  to wielka tragedia nie tylko dla dzieci i ich rodziców ale także dla osób dorosłych, których dotyczy ten problem. Jest to uraz mało znany i często nawet lekarze wiedzą o nim niewiele.

Rodzice nowonarodzonych dzieci, w większości przypadków, nie są informowani jak postępować w takiej sytuacji, jak usprawniać i opiekować się dzieckiem. Najczęściej lekarze każą czekać, nie kierując nawet na badania, które prawie w każdym przypadku powinny być zalecane.

Wskazane jest zatem wykonanie specjalistycznych badań – rentgen porównawczy, rezonans magnetyczny, mielografia lub najczęściej wykonywane badanie EMG (elektromiografia) .

Osoby z uszkodzeniem splotu ramiennego powinny zostać przebadane przez min. neurologa, fizjoterapeutę i neurochirurga, jeśli niezbędna jest interwencja neurochirurgiczna.

Ze względu na różne podejście w zakresie podejmowanych zabiegów operacyjnych u młodszych i starszych pacjentów, niektórzy badacze proponują podział tego schorzenia na dwie fazy: początkową (w której przeprowadza się operacje zespolenia nerwów tzw. zabiegi pierwotne)  i późną (w której dominują wtórne – rekonstrukcyjne operacje naprawcze mięśni i ścięgien porażonej kończyny).
Ogólnie przyjmuje się, że jeśli nie ma pełnego ruchu wszystkich elementów kończyny górnej (ramienia, łokcia, dłoni) do 3-4 miesięcy od urodzenia się dziecka, należy rozważyć zabieg operacyjny. Jeśli do wieku 6 miesięcy nie nastąpi żadne zgięcie w stawie łokciowym, zdecydowanie zaleca się zabieg chirurgiczny.

Należy pamiętać, że po 12-18 miesiącach od urazu, odnerwione mięśnie są mniej podatne na zabiegi rekonstrukcji nerwów  i mogą pozostać stale sparaliżowane lub słabe.  Nerwy odrastają jeden milimetr dziennie, dlatego niezwykle istotne jest jak najszybsze, właściwe postępowanie.

Najczęściej stosowane zabiegi neurochirurgiczne na nerwach:
– wycięcie blizn nerwu (neuroliza – uwolnienie nerwów ze zrostów),
– autoprzeszczepy nerwów (źródłem przeszczepów może być nerw łydkowy)
– przeniesienie nerwów i neurotyzacja (czyli zespolenie wyrwanych korzeni lub pni nerwowych z innymi nieuszkodzonymi nerwami)

Neuroliza wykonywana po 3-4 miesiącach od urazu jest ważnym elementem postępowania chirurgicznego związanego z urazami nerwów. Zdaniem lekarzy odbarczenie nerwów jako postępowanie dodatkowe w leczeniu porodowego urazu splotu ramiennego odgrywa znaczącą rolę w odzyskaniu maksymalnej funkcji kończyn.

Specyfika zastosowania danego postępowania chirurgicznego, w stosunku do danego przypadku uszkodzenia splotu, ma charakter wysoce zindywidualizowany.

W większości przypadków okołoporodowego urazu splotu ramiennego (60-75%), dotknięte są głównie górne korzenie nerwowe (C5, C6 i C7). Unerwiają one mięśnie ramion, które odwodzą (podnoszą) ramię i mięśnie, które zewnętrznie obracają ramieniem. Gdy uszkodzone są korzenie górne, funkcje te zostają osłabione lub utracone. Ponieważ korzenie dolne nerwów nie zostały uszkodzone, mięśnie ręki. Najczęstsze ograniczenie po porażeniu typu Erba (urazie górnego splotu) dotyczy zewnętrznej rotacji i przywodzenia. Dziecko nie może podnieść ramienia i nie może przenieść rękę za głowę.

Najczęściej stosowane zabiegi chirurgiczne (ortopedyczne):
– przeniesienie mięśnia szerokiego grzbietu i obłego większego,
– uwolnienie mięśnia podłopatkowego.

Zabiegi te dają możliwość poprawy m.in:
– odwodzenia ramienia,
– zewnętrzną rotację w stawie ramiennym,
– podniesienie ramienia do głowy lub przeniesienia za głowę,
– zgięcie w stawie ramiennym

Okołoporodowym urazem splotu ramiennego dotknięte mogą być także dolne korzenie nerwowe (C8 i Th1).

W wyniku tego uszkodzenia następuje porażenie mięśni zginaczy i prostowników ręki, palców i kciuka (brak chwytu), upośledzenie przywodzenia i odwodzenia palców oraz mięśni wewnętrznych ręki. Według piśmiennictwa odzyskanie sprawności ręki jest najtrudniejsze do osiągnięcia. Przeprowadzenie zabiegu neurochirurgicznego we wczesnym okresie wpływa na poprawę  ruchów ręki..

W późniejszym okresie  (od 3/4 roku życia) istnieje możliwość wykonania operacji, polegającej min. na przeniesieniu przyczepów mięśni nie porażonych tak, aby zastąpiły one funkcje mięśni porażonych. Aby to było możliwe niektóre mięśnie i ścięgna muszą być na tyle mocne i silne, aby mogły zastąpić porażone. Wymaga to czasu i systematycznych zabiegów usprawniających. Trzeba jednak pamiętać, że każdy przypadek jest inny i powinien być rozpatrywany indywidualnie.

Więcej informacji znajdziesz na następujących stronach:

Wikipedia

Obstetricalpalsy.net