Wzór – zawiadomienie o popełnieniu przestępstwa

Pobierz pdf >>TUTAJ<<

Miejscowość, data: _______________________________
Imię i nazwisko osoby: _______________________________ lub nazwa instytucji zgłaszającej: _______________________________
Adres, pieczęć instytucji

Do: (dane jednostki Policji lub prokuratury)” ______________________________________________________________

ZAWIADOMIENIE o popełnieniu przestępstwa wobec dziecka

Zawiadamiam o możliwości popełnienia przestępstwa przez _______________________________(dane sprawcy, adres)
wobec dziecka _______________________________(dane dziecka, adres, dane opiekuna, inne dane np. telefon do opiekunów).

Uzasadnienie:

______________________________________________________________
(należy tu zwięźle opisać stan faktyczny, źródło informacji o przestępstwie oraz zachowanie sprawcy, które zdaniem zawiadamiającego nosi cechy przestępstwa i ewentualnie podać dowody na poparcie swoich twierdzeń)

Podpis osoby zgłaszającej/osoby reprezentującej instytucję: _______________________________